تعرفه و فرانشیز

تعرفه و فرانشیز

جدول تعرفه و فرانشيز


نوع خدمات

مراكز  طرف قرارداد

مراكز  غير طرف قرارداد

بيمارستان كيش

ويزيت

10% مطابق قرارداد

15% براساس تعرفه كار گروه هيأت دولت

10%

آزمايشگاه، تصويربرداري

10% مطابق قرارداد

15% براساس تعرفه كار گروه هيأت دولت

10%

دارو

 (طبق فارماكوپه)

داروهاي در تعهدبیمه های پایه 10%

داروهاي خارجي بدون طبق ليست شركت 30%

نظیر مراکر طرف قرارداد

نظیر مراکز طرف قرارداد

ساير اقدامات سرپايي

10% مطابق قرارداد

15% براساس تعرفه كار گروه هيأت دولت اقدامات درماني جديد و فاقد تعرفه

با فرانشيز 25%

10% 

دندانپزشكي

مطابق قرارداد بدون فرانشيز

مطابق با تعرفه مصوب شركت، با 10%  فرانشيز

بدون فرانشيز

عينك و لنز

حداكثر تا تعرفه مصوب بدون فرانشيز

با فرانشيز 10% 

حداكثر تا تعرفه مصوب بدون فرانشيز

ليزيك

حداكثر تا تعرفه مصوب بدون فرانشيز

با فرانشيز 10% 

---

بستري

كليه بيمه شدگان

خصوصی درجه یک 10% بيمارستانهاي دولتي و سایر مراکز رايگان

خصوصی درجه یک 15% 

بیمارستانهای دولتی و سایر مراکز رایگان

بدون فرانشيز

پدر و مادر

 خصوصي درجه يك 20% ، سایر مراکز 10% بیمارستان های دولتی رایگان

خصوصی درجه یک 25% 

سایر مراکز 15%  بیمارستانهای دولتی  رایگان

بدون فرانشيز

بيماريهاي خاص و صعب العلاج + دارو

بدون فرانشيز طبق تعرفه مصوب

بدون فرانشيز طبق تعرفه مصوب

بدون فرانشيز طبق تعرفه مصوب

ارتز و پروتز

طبق ليست تعهدات سازمان تامين اجتماعي ، تا سقف 2 میلیون ریال هر دو سال یکبار و با فرانشیز 10% و با تائید متخصص مربوطه

طبق ليست تعهدات سازمان تامين اجتماعي ، تا سقف 2 میلیون ریال هر دو سال یکبار و با فرانشیز 10% و با تائید متخصص مربوطه

نظیر مراکز طرف قرارداد



  سقف تعهدات بیمه ای طبق  دستورالعمل اجرائي بيمه خدمات درماني شركت، سال 1395


عنوان

ماده 

      بند

سال 1396

ملاحظات

صدور دفترچه المثنی    

ماده
3-9

باراول 400/000

باردوم 400/000

ثتبیت تعرفه

حداقل دستمزد مشمول بيمه

بند

 1-6

309.977 ريال روزانه

 بر اساس مصوبه وزارت كار

حداكثر دستمزد مشمول بيمه

بند

 2-6

2.169.839   ريال روزانه

بر اساس مصوبه وزارت كار

سرانه مازاد بر حق بيمه

(سهم كارفرما)

بند

 3-9

950.000 ريال

-------

سرانه پدر و مادر تحت تكفل

(سهم كارفرما)

تبصره بند 3-9

1.900.000 ريال

دو برابر ساير بيمه شدگان

سرانه مازاد بر حق بيمه

(سهم بيمه شده)

بند

 3-9

320.000 ريال

بابت بيمه تكميلي

سرانه پدر و مادر تحت تكفل

(سهم بيمه شده)

تبصره بند 3-9

320.000 ريال

بابت بيمه تكميلي

سقف سالانه بيماريهاي خاص

 و صعب العلاج

تبصره دو بند 6-12

600.000.000 ريال

-------

ارتز و پروتز

ماده

13-2-5

سقف 2.000.000 ريال با فرانشیز 10% هر دو سال

-------

خدمات درماني دندانپزشكي

ماده

17

سقف بيمه‌شده مجرد

10.000.000 ريال

سقف خانواده 20.000.000 ریال

-------

لمینت - ایمپلنت    

ماده

17-1

حداقل تعرفه دندانپزشکی مصوب شرکت

-------

هزینه عینک و لنز    ماده
18-3

ارائه نمره چشم کامپیوتری ممهور به مهر متخصص چشم نمره اپتومتریست با ذکر نام نام خانوادگی    


سقف بستري عمومي

بند 1-19و تبصره يك

250.000.000 ريال

(پدر و مادر 180.000.000 ريال)

-------

سقف بستري فوق تخصصي

بند 1-19و تبصره يك

500.000.000 ريال

(پدر و مادر 350.00.000 ريال)

-------

اعمال جراحی لاغری مانند اسلیو معده

ماده 1-19 تبصره سه

حداکثر تا سقف 80.000.000 ریال با تائید کمیسیون پزشکی و صدور معرفی نامه

کنترل سقف سالیانه