خدمات درمانی

خدمات درمانی

اداره خدمات درماني شركت شامل اين امور مي‏باشد:

  1. امور نامنويسي و صدور دفترچه. 

  2. امور درآمد (دريافت حق بيمه ها).

  3. امور قرارداد ها. 

  4. امور صدور معرفي نامه. 

  5. امور رسيدگي و محاسبه اسناد درماني. 

  6. امور كمكهاي كوتاه مدت. 

و اهم وظايف اين اداره شامل موارد زير مي باشد:

- ثبت نام، تشكيل پرونده و صدور، تمديد و تعويض دفترچه هاي بيمه خدمات درماني ويژه كاركنان سازمان منطقه آزد كيش و شركتها و مؤسسات تابعه.

- دريافت حق بيمه 7% و 6/0 %  و سرانه بيمه مكمل بصورت ماهانه از پرسنل سازمان و شركتهاي تابعه.

- انعقاد قرارداد با بيمارستانها و ساير مراكز درماني در تهران و ساير شهرها بر اساس نياز بيمه شدگان همچنين بررسي تعرفه هاي سالانه مراكز طرف قرارداد و تمديد سالانه قراردادها.

- صدور معرفي‏نامه براي استفاده از خدمات بستري، عينك و دندانپزشكي به مراكز طرف قرارداد تا سقف مصوب.

- بررسي و محاسبه اسناد بستري و سرپايي مراكز طرف قرارداد و پرداخت صورتحسابها بر اساس نرخ قراردادهاي منعقده همچنين بررسي و محاسبه اسناد متفرقه بيمه شدگان و پرداخت هزينه هاي درماني به آنان و اعلام كتبي كسورات واضافات و مبالغ واريزي جهت ايجاد هماهنگي در امر پرداخت به مراكز طرف قرارداد.

- انجام امور كمكهاي كوتاه مدت بر اساس قرارداد مربوطه و ارسال اسناد و مدارك مرتبط به سازمان تامين اجتماعي جهت درج در سوابق. كمكهاي موضوع اين موافقت نامه از محل حق بيمه مذكور كه بايد توسط شركت به واجدين شرايط پرداخت گردد به شرح زير مي‌باشد:

الف ) پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري اعم از سرپايي و بستري بيمه‌شدگان موضوع مواد 59 و 62 قانون تأمين اجتماعي

ب) پرداخت غرامت دستمزد ایام بارداري موضوع ماده 67 قانون تأمين اجتماعي.

ج ) پرداخت كمك هزينه ازدواج بيمه‌شدگان موضوع ماده 85 قانون تأمين اجتماعي.

د ) پرداخت هزينه پروتز و اورتز بيمه‌شدگان و خانواده آنها.

ه ) پرداخت هزينه كفن و دفن به بازماندگان بيمه‌شده متوفي براساس ماده 84 قانون تأمين اجتماعي.

علاوه بر وظايف فوق، بيمه بوميان كيش(و هندورابي) و نيز بيمه مكمل درمان پرسنل سپاه و عمليات فرودگاه، همچنين مشاوره هاي پزشكي، هماهنگي با مراكز طرف قرارداد جهت پذيرش بيماران، تشكيل كميسيون‏هاي پزشكي، رسيدگي به شكايات بيمه اي و پزشكي بيمه شدگان و .... بخشي ديگر از وظايف اين شركت را تشكيل مي‏دهد.

امور نام نويسي (صدور دفترچه بيمه درمان)

بيمه شده اصلي و افراد تحت تكفل با معرفي‌نامه كارفرما و تعهد پرداخت حق بيمه و سرانه مربوط تحت پوشش قرار مي‌گيرد.

افراد خانواده بيمه شده عبارتند از :

  • همسر بيمه شده مرد.
  • فرزندان ذكور بيمه شده در صورتي كه كمتر از 22 سال تمام داشته باشند و در صورت ارائه گواهي اشتغال به تحصيل تا سن 25 سالگي(دانشجويان پزشكي تا 26 سالگي) و در مورد فرزندان اناث تا زماني كه ازدواج ننموده و يا اشتغال به كار نداشته و يا طبق نظريه كميسيونهاي پزشكي از كار افتاده و يا مطلقه باشند. (فرزندان بيمه شده زن در صورتي كه همسر وي تحت پوشش نظام حمايتي بيمه‌اي خاص نباشند)
  • پدر و مادر تحت تكفل بيمه شده مشروط به اينكه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و يا از كار افتاده باشند و امرار معاش فقط توسط فرزند انجام پذيرد. (حسب اعلام بازرس سازمان تأمين اجتماعي)

مدارك لازم جهت صدور دفترچه بيمه درماني :

  • معرفي نامه از كارفرما(گواهي اشتغال به كار از سازمان، شركت ها و موسسات تابعه)
  • تكميل فرم نام نويسي
  • دو قطعه عكس 4 × 3 جهت بيمه شدگان اصلي و تبعي (بيش از 2 سال)
  • رونوشت صفحات اول و دوم شناسنامه (همراه با ارائه شناسنامه عكس‌دار فرزندان اناث بالاي 18 سال)
  • گواهي تحصيلي (فرزندان ذكور بالاي 22 سال)
  • تأييد پرداخت حق بيمه و سرانه مربوط از سوي كارفرما

نوزاد از بدو تولد بيمه بوده و هزينه درماني او پرداخت مي‌شود و بيمه شده اصلي بايد طي يكماه از تاريخ تولد با ارائه مدارك لازم نسبت به دريافت دفترچه بيمه درماني براي نوزاد اقدام نمايد.

مدارك لازم جهت صدور معرفي نامه

  • بستري : دستور پزشك ، ارائه دفترچه بيمه
  • عينك : دستور پزشك همراه با پرينت دستگاه معاينه چشم(اتورفراكتومتر) ، ارائه دفترچه بيمه
  • دندانپزشكي : ارائه دفترچه بيمه


تعهدات خدمات بيمه درماني


خدمات درماني سرپايي :

ويزيت :

سقف تعهد براساس تعرفه ويزيت مصوب سالانه هيئت دولت براي بخش خصوصي و يا سازمان نظام پزشكي مي‌باشد.

دارو :

مطابق با آخرين ليست فارماكوپه دارويي وزارت بهداشت و درمان و تعرفه مصوب سالانه .

پرداخت هزينه نسخ ارتز و پروتز و ساير لوازم مصرفي مجاز پزشكي و نيز داروهاي تك نسخه‌اي با كسر فرانشيز مربوطه.

اقدامات پاراكلينيكي :

پرداخت هزينه نسخ آزمايشگاهي، راديولوژي و ديگر اقدامات پاراكيلينيكي حسب تعرفه مصوب سالانه مربوط به بخش خصوصي مصوب هيئت وزيران يا سازمان نظام پزشكي.

پرداخت هزينه نسخ اعمال مجاز سرپايي در مطب.

دندانپزشكي :

تعهد خدمات دندانپزشكي شامل ترميمي، پروتز، ارتودنسي و ساير موارد در تعهد حسب سقف مصوب سالانه براي خانواده و فرد.

عينك :

تعهد خدمات عينك هر سال يكبار طبق سقف مصوب و نيز هزينه‌هاي ليزرتراپي و ليزيك (براي نقص بينايي بيش از 4 ديوپتر در صورت تائيد كميسيون پزشكي قبل از عمل).

خدمات درماني بستري :

تعهد خدمات بيمارستاني تا سقف مجاز مصوب سالانه به تفكيك براي اعمال جراحي عمومي، درمان طبي و جراحي فوق تخصصي حداكثر طبق تعرفه گروه بيمارستانهاي خصوصي درجه يك تهران.

(هزينه هاي درماني ناشي از تصادفات، اعمال جراحي زيبايي و جراحي بيني كه بيمار فاقد راديولوژي و تائيد پزشك معتمد شركت قبل از عمل باشد، در تعهد نمي‌باشد).

آمبولانس :

تعهد 90% هزينه خدمات آمبولانس زميني بر اساس تعرفه هاي بخش خصوصي وزارت بهداشت و هزينه آمبولانس هوايي در مواقع اورژانس طبق سقف تعهد مصوب سالانه.


كمكهاي كوتاه مدت


كمك هزينه ازدواج :

اين كمك هزينه به بيمه شدگاني كه براي اولين بار ازدواج مي‌كنند پرداخت مي‌شود و ميزان آن معادل يكماه متوسط مزد يا حقوق بيمه شده است.

مزد يا حقوق متوسط بيمه شده از تقسيم كردن مجموع حقوق دريافتي بيمه شده در دو سال قبل از ازدواج كه بر مبناي آن از وي حق بيمه كسر شده است، بر عدد 24 به دست مي‌آيد.


شرايط پرداخت كمك هزينه ازدواج :

شرايطي كه بيمه شده بايد داشته باشد تا استحقاق دريافت كمك هزينه ازدواج را پيدا كند، عبارتند از :

  • ازدواج (اولين ازدواج بيمه شده باشد).
  • عقد ازدواج از نوع دائم باشد و در دفتر رسمي ازدواج به ثبت رسيده باشد.
  • در تاريخ ثبت ازدواج، رابطه استخدامي بيمه شده با كارفرما قطع نشده باشد و بيمه شده در سازمان يا يكي از شركتهاي تابعه در حال كار باشد.
  • بيمه شده در 5 سال پيش از ازدواج، حداقل حق بيمه 720 روز را به شعب تأمين اجتماعي يا شركت پرداخته باشد.

مدارك مورد نياز :

به هنگام مراجعه براي دريافت اين كمك هزينه، همراه داشتن اين مدارك ضروري است :

  • اصل دفترچه درماني
  • اصل و تصوير تمامي صفحات شناسنامه بيمه شده و همسرش
  • اصل و تصوير سند ازدواج
  • تكميل فرم تأييديه شركت متبوعه مبني بر گواهي اشتغال بيمه شده و پرداخت حق بيمه


كمك هزينه بارداري :

كمك هزينه بارداري در صورتي به زنان بيمه شده اصلي پرداخت مي‌شود كه شرايط زير را داشته باشند:

  • ظرف يك سال پيش از زايمان، حق بيمه 60 روز كاركرد را پرداخت كرده باشند.
  • در مدت استراحت ايام بارداري به كار اشتغال نداشته باشند.
  • از كارفرما در مدت استراحت ايام بارداري مزد يا حقوق دريافت نكرده باشند.
  • روز قبل از شروع استراحت، مشغول به كار بوده و يا در مرخصي استحقاقي بوده باشند.
  • پزشك معتمد شركت استراحت پزشكي بيمه شده و تغذيه احتمالي نوزاد با شير مادر را تأييد كند.
  • ارائه تصويرصفحات اول و دوم شناسنامه مادر و صفحه اول نوزاد الزاميست.
  • رابطه استخدامي بيمه شده با كارفرما در طول دوره استراحت و قبل از آن قطع نشده باشد.


مدت دريافت و ميزان كمك هزينه بارداري :

مدت مرخصي زايمان براي مادراني كه فرزندانشان را از شير خود تغذيه مي‌كنند 6 ماه و براي سايرين 84 روز يا 12 هفته است. ميزان غرامت دستمزد ايام بارداري معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق بيمه شده است كه حداكثر براي 6 ماه بدون كسر 3 روز اول پرداخت مي‌شود.

نحوه محاسبه آخرين مزد يا حقوق بيمه شده نيز به اين ترتيب است كه كل مبالغي كه بيمه شده در آخرين 90 روز قبل از استراحت دريافت كرده است با هم جمع شده و بر روزهاي كاركرد بيمه شده در اين مدت تقسيم مي‌شود.

  • غرامت دستمزد ايام بارداري، با ارائه گواهي پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد از شركت قابل وصول است.
  • مدت دريافت غرامت دستمزد ايام بارداري، جزو سوابق بيمه‌اي تأمين اجتماعي بيمه شدگان زن محاسبه مي‌شود.


غرامت دستمزد ايام بيماري :

براي دريافت غرامت دستمزد ايام بيماري، بيمه شده بايد اين شرايط را داشته باشد :

  • عدم اشتغال به كار : چنانچه بيمه شده به رغم بيماري به كار ادامه دهد، غرامت دستمزد به وي پرداخت نمي‌شود.
  • عدم دريافت مزد يا حقوق : چنانچه بيمه شده در ايام بيماري، از كارفرما مزد يا حقوق دريافت كند، شركت تنها خدمات درماني را به بيمه شده ارائه مي‌دهد و غرامت دستمزد نمي‌پردازد.
  • قبل از شروع بيماري، رابطه بيمه شده و كارفرما قطع نشده باشد.
  • زمان درمان و استراحت بيمه شده به تأييد پزشك معالج يا شوراي پزشكي شركت برسد.
  • بيمه شده در ايام بيماري بازخريد نشده، استعفا نداده و يا اخراج نشده باشد.


پرداخت غرامت دستمزد محدوديت زماني ندارد : براي مدت پرداخت غرامت دستمزد، محدوديت زماني وجود ندارد و تا زماني كه بيمه شده حسب گواهي استعلاجي و تائيديه شوراي پزشكي شركت قادر به كار نباشد و به موجب مقررات تأمين اجتماعي، از كار افتاده شناخته نشده باشد، پرداخت غرامت ادامه مي‌يابد.


زمان محاسبه و پرداخت غرامت دستمزد با توجه به وضعيت بيمه شده، تابع يكي از اين شرايط است :

  • غرامت دستمزد از اولين روزي كه بيمه شده بر اثر حادثه يا بيماري حرفه‌اي قادر به كار نباشد، پرداخت مي‌شود.
  • غرامت دستمزد بيمه شده‌اي كه بر اثر بيماري در بيمارستان بستري شود، از اولين روز محاسبه و پرداخت مي‌شود.
  • غرامت دستمزد بيمه شده‌اي كه بر اثر بيماري قادر به كار نباشد و به صورت سرپايي درمان شود، از روز چهارم محاسبه و پرداخت مي‌شود.

غرامت دستمزد بيمه شدگاني كه بر اثر بيماري قادر به كار نيستند و در شروع استراحت در  بيمارستان نيز بستري نشده اند، در چند مورد از روز اول محاسبه و پرداخت مي‌شود :

  • در صورتي كه بيماري بيمه شده در اثر شدت و يا تكرار بيماري قبلي باشد(بيماري مزمن).
  • اعزام بيمار و يا بستري شدن او با تأخير صورت گيرد و بيمه شده در اين زمينه قصوري نداشته باشد.
  • بيمه شده ابتدا به صورت سرپايي درمان و بعد بستري شده باشد.


گواهي پزشكي فراموش نشود :

گواهي پزشكي حسب مورد و با توجه بمدت استراحت بيمه شده، بايد توسط يكي از مراجع زير تأييد شود :

  • چنانچه مدت استراحت بيمه شده در طول سال 15 روز و يا كمتر باشد، در صورتي غرامت دستمزد پرداخت مي‌شود كه پزشك معالج استراحت را تأييد كند و در هر نوبت، مدت استراحت از 7 روز تجاوز نكند.
  • چنانچه استراحت بيش از 15 روز در سال و كمتر از 60 روز باشد، بايد به تأييد پزشك معتمد شركت برسد.
  • در صورتي كه مدت استراحت بيمه شده 60 روز و بيشتر (استعلاجي مرتبط) در سال باشد، بايد شوراي پزشكي شركت آن را تأييد كند.

نحوه محاسبه غرامت دستمزد ايام بيماري

ميزان غرامت دستمزد ايام بيماري بيمه شدگان شركت براساس آخرين مزد يا حقوق روزانه آنان در پيش از وقوع بيماري و با توجه به شرايط زير محاسبه مي‌شود :

  • غرامت دستمزد ايام بيماري بيمه شده متاهل و متكفل، بر مبناي  آخرين مزد يا حقوق روزانه وي محاسبه مي‌شود.
  • غرامت دستمزد ايام بيماري بيمه شده مجرد و زن غير متكفل در صورتي كه به هزينه شركت بستري شود بر مبناي  آخرين مزد يا حقوق روزانه وي و در مدت استراحت سرپايي، بر مبناي  آن محاسبه مي‌شود.
  • آخرين مزد يا حقوق روزانه بيمه شده كه مبناي تعيين غرامت دستمزد ايام بيماري است، از طريق تقسيم مجموع مزد يا حقوق مبناي كسر حق بيمه وي در آخرين 90 روز پيش از استراحت، بر روزهاي كاركرد وي در اين 90 روز محاسبه مي‌شود.

به خاطر داشته باشيد :

  • براي دريافت غرامت دستمزد ايام بيماري، بيمه شده مي بايست گواهي استراحت پزشكي را تحويل كارگزيني شركت متبوعه نموده و از آن طريق پيگيري نمايد.
  • مدت دريافت غرامت دستمزد، جزو سابقه پرداخت حق بيمه محاسبه مي‌شود.


كمك هزينه كفن و دفن

هزينه كفن و دفن نيز يكي از حمايتهاي كمكهاي كوتاه مدت شركت مي‌باشد كه از سر فصل هزينه‌هاي مذكور پرداخت مي‌گردد و بازماندگان بيمه‌شده اصلي از آن بهره مند خواهند شد. ميزان اين كمك طبق مصوبه سازمان تأمین اجتماعی و معادل حداقل دستمزد ماهيانه سال فوت مي‌باشد كه بطور مقطوع و در وجه همسر، فرزند و يا پدر و مادر متوفي بر اساس مدارك انحصار وراثت و كفالت پرداخت خواهد شد.

مطابق دستور اداري شماره 36195/5000 سازمان تامين اجتماعي، به منظور مساعدت و با هدف تآمين بخشي از هزينه هاي مربوطه مبلغ مذكور در ازاي فوت همسر نيز به مشمولين فوق الذكر پرداخت خواهد شد.


مدارك مورد نياز جهت پرداخت كمك هزينه كفن و دفن :

  • گواهي فوت بيمار
  • ارائه اصل و تصوير تمامي صفحات شناسنامه
  • ارائه گواهي انحصار وراثت و كفالت
  • درخواست كتبي بازماندگان قانوني مشمول دريافت كمك هزينه
  • گواهي دفن