غرامت دستمزد ایام بیماری

برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری، بیمه شده باید این شرایط را داشته باشد :

  • عدم اشتغال به کار : چنانچه بیمه شده به رغم بیماری به کار ادامه دهد، غرامت دستمزد به وی پرداخت نمی‌شود.
  • عدم دریافت مزد یا حقوق : چنانچه بیمه شده در ایام بیماری، از کارفرما مزد یا حقوق دریافت کند، شرکت تنها خدمات درمانی را به بیمه شده ارائه می‌دهد و غرامت دستمزد نمی‌پردازد.
  • قبل از شروع بیماری، رابطه بیمه شده و کارفرما قطع نشده باشد.
  • زمان درمان و استراحت بیمه شده به تأیید پزشک معالج یا شورای پزشکی شرکت برسد.
  • بیمه شده در ایام بیماری بازخرید نشده، استعفا نداده و یا اخراج نشده باشد.

 

پرداخت غرامت دستمزد محدودیت زمانی ندارد : برای مدت پرداخت غرامت دستمزد، محدودیت زمانی وجود ندارد و تا زمانی که بیمه شده حسب گواهی استعلاجی و تائیدیه شورای پزشکی شرکت قادر به کار نباشد و به موجب مقررات تأمین اجتماعی، از کار افتاده شناخته نشده باشد، پرداخت غرامت ادامه می‌یابد.

 

زمان محاسبه و پرداخت غرامت دستمزد با توجه به وضعیت بیمه شده، تابع یکی از این شرایط است :

  • غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه‌ای قادر به کار نباشد، پرداخت می‌شود.
  • غرامت دستمزد بیمه شده‌ای که بر اثر بیماری در بیمارستان بستری شود، از اولین روز محاسبه و پرداخت می‌شود.
  • غرامت دستمزد بیمه شده‌ای که بر اثر بیماری قادر به کار نباشد و به صورت سرپایی درمان شود، از روز چهارم محاسبه و پرداخت می‌شود.
  •  

غرامت دستمزد بیمه شدگانی که بر اثر بیماری قادر به کار نیستند و در شروع استراحت در  بیمارستان نیز بستری نشده اند، در چند مورد از روز اول محاسبه و پرداخت می‌شود :

  • در صورتی که بیماری بیمه شده در اثر شدت و یا تکرار بیماری قبلی باشد(بیماری مزمن).
  • اعزام بیمار و یا بستری شدن او با تأخیر صورت گیرد و بیمه شده در این زمینه قصوری نداشته باشد.
  • بیمه شده ابتدا به صورت سرپایی درمان و بعد بستری شده باشد.

 

گواهی پزشکی فراموش نشود :

گواهی پزشکی حسب مورد و با توجه بمدت استراحت بیمه شده، باید توسط یکی از مراجع زیر تأیید شود :

  • چنانچه مدت استراحت بیمه شده در طول سال 15 روز و یا کمتر باشد، در صورتی غرامت دستمزد پرداخت می‌شود که پزشک معالج استراحت را تأیید کند و در هر نوبت، مدت استراحت از 7 روز تجاوز نکند.
  • چنانچه استراحت بیش از 15 روز در سال و کمتر از 60 روز باشد، باید به تأیید پزشک معتمد شرکت برسد.
  • در صورتی که مدت استراحت بیمه شده 60 روز و بیشتر (استعلاجی مرتبط) در سال باشد، باید شورای پزشکی شرکت آن را تأیید کند.

نحوه محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری

میزان غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شدگان شرکت براساس آخرین مزد یا حقوق روزانه آنان در پیش از وقوع بیماری و با توجه به شرایط زیر محاسبه می‌شود :

  • غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده متاهل و متکفل، بر مبنای  آخرین مزد یا حقوق روزانه وی محاسبه می‌شود.
  • غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده مجرد و زن غیر متکفل در صورتی که به هزینه شرکت بستری شود بر مبنای  آخرین مزد یا حقوق روزانه وی و در مدت استراحت سرپایی، بر مبنای  آن محاسبه می‌شود.
  • آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده که مبنای تعیین غرامت دستمزد ایام بیماری است، از طریق تقسیم مجموع مزد یا حقوق مبنای کسر حق بیمه وی در آخرین 90 روز پیش از استراحت، بر روزهای کارکرد وی در این 90 روز محاسبه می‌شود.

به خاطر داشته باشید :

  • برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری، بیمه شده می بایست گواهی استراحت پزشکی را تحویل کارگزینی شرکت متبوعه نموده و از آن طریق پیگیری نماید.
  • مدت دریافت غرامت دستمزد، جزو سابقه پرداخت حق بیمه محاسبه می‌شود.