شرکت سرمایه گذاری و توسعه کیش

ردیف

نوع تعهدات

مدارک مورد نیاز

1

انواع سونوگرافی، ام آر آی، انواع سی تی اسکن آزمایشات، گرافی، تست، اکو پاتولوژی

دستور پزشک معالج با مهرمربوطه + اصل قبض + کپــی گـزارش مربوطه (آزمایش غربالگری بدون درنظرگرفتن شرایط سنی و سایر استثنائات به تشخیص پزشک معالج)

توجه : سونوگرافی درمطب فقط و فقط اگر پزشک فوق تخصص زنان و زایمان و ناباروی و فلوشیپ و پریناتولوژی پرداخت می شود.

2

هزینه گچ گیری، آتل گذاری

گواهی پزشک معالج با ذکر نام ناحیه و نوع گچ گیری

(کوتاه یا بلند) + صورت اقلام مصرفی+ عکس (گرافی ناحیه)

3

انواع بخیه

گواهی پزشک معالج با ذکر نام ناحیه و طول بریدگی یا تعداد بخیه زده شده.

4

خارج کردن توده، کیست، میخچه و موارد مشابه

گواهی پزشک معالج  + ذکر ناحیه + اندازه و تعداد توده یا کیست + گزارش پاتولوِژی مربوطه در موارد مشکوک به بدخیمی

5

لیزر درمانی (صرفاً شامل موارد درمانـی می باشد از جمله: خونریزی شبکیه چشم، برخی از بیماریهای پوستی نظیر، ویتیلیگو هموروئید، دیسک گردن و کمر.

ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری، نوع لیزر و تعداد جلسات لیزر

موارد زیبایی نظیر: درمان جای جوش، لک و غیره در تعهد نمی باشد.

6

لوازم کمک ارتوپدی شامل : جوراب واریس،زانوبند، کمربند طبی، کفش طبی، کفی طبی، عصا، واکر و سایر موارد مورد تأیید بیمه سلامت بر اساس قیمت متعادل و عرف ایرانی

ارائه گواهی مهر شده  پزشک  متخصص مربوطه  + فاکتور رسمی ممهور به مهر شرکت تجهیزات یا داروخانه

* کفی طبی و کفش طبی صرفاً برای بیماران دارای صافی کف پا، واریس،  والگوسریا، کوتاهی پا، ضایعات ناشی از تصادف یا جراحی که ارائه گرافی یا اسکن کف پا الزامیست.

7

ویزیت

گواهی مهر شده پزشک معالج

8

 دارو

دستور پزشک مهر شده که تاریخ و نام بیمار درج شده باشد ممهور به مهر داروخانه و پرینت کامپیوتری مهر شده توسط داروخانه در صورت ناخوانا بودن نسخه

9

عینک و لنز

دستور پزشک متخصص چشم یا اپتومتریست + پرینت اپتومتری (پرینت کامپیوتری چشم) + فاکتور رسمی عینک سازی

10

سمعک

دستور پزشک متخصص گوش و حلق و بینی + گزارش تمپانومتری + ادیومتری + فاکتور معتبرازمرکز تهیه سمعک + ارائه کارت گارانتی دستگاه جهت رویت 

گزارش  شنوایی سنجی (پزشک ادیولوژی –پارامتری )الزامی است.

11

فیزیوتراپی

دستورپزشک متخصص مربوطه (ارتوپد یا مغز واعصاب) گواهی فیزیوتراپی مبنی بر اعلام تعداد جلسات و درج تاریخهای مراجعه در کارت مخصوص فیزیوتراپی 

12

کاردرمانی و گفتار درمانی

دستــور پـزشک متخصص مربوطه (روانپزشک یا مغز و اعصاب) مبنی بر اعلام تعداد جلسات درماه و نوع بیماری + فاکتور.

" ده جلسه بیشتر تأییدیه پزشک معتمد الزامی هست."

13

شیمی درمانی به طور سرپایی

(شیمی درمانی بصورت بستری نظیر پرونده های بستری تنظیم می گردد )

ارائه گواهی پزشک معالج با ذکر تعداد جلسات و هزینه +ارائه پاتولوژی مربوطه + داروهای مصرفی شامل دستور پزشک معالج و  پرینت داروخانه با مهر مربوطه.

14

هزینه آمبولانس

کپی صورتحساب یا خلاصه پرونده بیمارستانی مقصد که در آن بیمار بستری شده + هزینه آمبولانس

15

لیزیک و سایر اعمال مربوط به رفع عیوب انکساری چشم

برگه اتو یا اپتومتری کامپیوتری قبل از عمل + کلیه مدارک مستدل نظیر صورتحساب و ضمایم دیگرپرونده درمانی.

16

بستری در مراکز بیمارستانی غیر طرف قرارداد

اصل صورتحساب، کپی خلاصه پرونده،شرح عمل جراحی، برگه بیهوشی، ریز داروها و لوازم، سونو ها، گرافی ها و ....

17

انواع نوار (مغز، مثانه، عصب، عضله) شنوایی سنجی، بینایی سنجی، انواع تست های تنفسی

دستور پزشک مهرشده، کپی گزارش مربوطه و اصل فاکتورهزینه

18

ویلچر

گواهی پزشک متخصص (مغز و اعصاب، ارتوپد) مدارک درمانی نشانگر لزوم استفاده ازویلچر، فاکتور معتبر با مهر وامضاء (داروخانه، تجهیزات پزشکی)

19

کلیه خدمات دندان پزشکی از جمله: درمان ریشه (عصب کشی) روکشها، پروتزدندان، بریج، ریشه نهفته،کشیدن دندان عقل نهفته، کیست و تومور، رزکسیون و تروگرید، پست ریختگی، جراحی لثه و ترمیم بیش از چهار دندان

ارائه گواهی از دندان پزشک مربوطه، رادیوگرافی یا  OPG قبل و بعد از درمان

(عکس های OPG  باید دارای نام و نام خانوادگی بیمار و همچنین تاریخ باشد)

20

دست دندان مصنوعی و  ارتودنسی

OPG قبل از گذاشتن دندان (مربوط به تاریخ اجرا قرارداد از مورخ 1399/4/10) یا فتوگرافی قبل و بعد از گذاشتن دست دندان به همراه تاییدیه پزشک معتمد

21

ایمپلنت

دستور پزشک متخصص مرتبط + OPG  قبل و بعد از کار