شرکت سرمایه گذاری و توسعه کیش

ردیف

نوع تعهدات

مدارک مورد نیاز

1

انواع آزمایشات، پاتولوژی، رادیولوژی، سونوگرافی، ام آر آی، سی‌تی اسکن، اکو و ...

دستور پزشک معالج با مهر مربوطه + اصل قبض

 + کپــی گـزارش مربوطه

(توجه: سونوگرافی درمطب فقط اگر توسط پزشک فلوشیپ و یا فوق

تخصص زنان و زایمان و ناباروی و پریناتولوژی انجام شود پرداخت

می‌شود)

2

هزینه گچ گیری، آتل گذاری

گواهی پزشک معالج با ذکر نام ناحیه و نوع گچ گیری

(کوتاه یا بلند) + صورت اقلام مصرفی+ عکس (گرافی ناحیه)

3

انواع بخیه

گواهی پزشک معالج با ذکر نام ناحیه و طول بریدگی یا تعداد بخیه زده شده

4

خارج کردن توده،کیست، میخچه و موارد مشابه

گواهی پزشک معالج + ذکر ناحیه + اندازه و تعداد توده یا کیست + گزارش پاتولوژی مربوطه در موارد مشکوک به بدخیمی

5

لیزر درمانی:

صرفاً شامل موارد درمانـی از جمله خونریزی شبکیه چشم، برخی از بیماریهای پوستی نظیر ویتیلیگو، هموروئید، دیسک گردن و کمر

ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری، نوع لیزر و تعداد جلسات

(توجه: موارد زیبایی نظیر درمان جای جوش، لک و غیره در تعهد نمی‌باشد)

6

لوازم کمک ارتوپدی شامل:

جوراب واریس، زانوبند، کمربند طبی، کفش طبی، کفی طبی، عصا، واکر و سایر موارد مورد تأیید بر اساس قرارداد

ارائه گواهی مهر شده پزشک متخصص مربوطه + فاکتور رسمی

ممهور به مهر شرکت تجهیزات پزشکی یا داروخانه

(توجه: کفی و کفش طبی صرفاً برای بیماران دارای صافی کف پا،

واریس، والگوسریا، کوتاهی پا،  ضایعات ناشی از تصادفات یا جراحی و

سایر بیماریهای مربوطه پرداخت می‌گردد. ارائه گرافی یا اسکن کف پا

الزامیست)

7

ویزیت

گواهی مهر شده پزشک معالج

8

دارو

تعهدات دارویی به شرح ذیل صفحه می‌باشد

دستور پزشک مهر شده که تاریخ و نام بیمار درج شده باشد + نرخ گذاری توسط داروخانه ممهور به مهر داروخانه(در صورت ناخوانا بودن نسخه، پرینت کامپیوتری مهر شده توسط داروخانه ارائه گردد)

9

عینک و لنز

دستور پزشک متخصص چشم یا پرینت اپتومتر(پرینت کامپیوتری چشم) به همراه ارائه فاکتور رسمی عینک سازی

10

سمعک

دستور پزشک متخصص گوش و حلق و بینی + گزارش تمپانومتری + ادیومتری + فاکتور معتبر از مرکز تهیه سمعک + ارائه کارت گارانتی دستگاه

(توجه: گزارش شنوایی سنجی الزامی است)

11

فیزیوتراپی

دستورپزشک متخصص مربوطه + گواهی فیزیوتراپی مبنی بر اعلام تعداد جلسات و درج تاریخهای مراجعه در کارت مخصوص فیزیوتراپی

12

کاردرمانی و گفتار درمانی

دستــور پـزشک متخصص مربوطه مبنی بر اعلام تعداد جلسات درماه و نوع بیماری + فاکتور

(توجه: حداکثر پانزده جلسه در ماه قابل پرداخت است)

13

شیمی درمانی به طور سرپایی

ارائه گواهی پزشک معالج با ذکر تعداد جلسات و هزینه + ارائه پاتولوژی مربوطه + داروهای مصرفی شامل دستور پزشک معالج و فاکتور داروخانه

14

هزینه آمبولانس

کپی صورتحساب یا خلاصه پرونده بیمارستانی مقصد که در آن بیمار بستری شده + هزینه آمبولانس

15

لیزیک و سایر اعمال مربوط به رفع عیوب انکساری چشم

برگه اتو یا اپتومتری کامپیوتری قبل از عمل + کلیه مدارک مستدل نظیر صورتحساب و ضمایم دیگرپرونده درمانی

16

بستری در مراکز بیمارستانی غیر طرف قرارداد

اصل صورتحساب، کپی خلاصه پرونده، شرح عمل جراحی، برگه بیهوشی، گواهی پزشک، مشاوره ها، ریز داروها و لوازم، سونو ها، گرافی ها و ....

17

انواع نوار (مغز، مثانه، عصب، عضله)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، انواع تست های تنفسی

دستور پزشک مهرشده + کپی گزارش مربوطه + اصل فاکتور

18

ویلچر

گواهی پزشک متخصص مربوطه + مدارک درمانی لزوم استفاده از ویلچر + فاکتور معتبر از داروخانه و یا تجهیزات پزشکی 

19

کلیه خدمات دندان پزشکی از جمله: درمان ریشه (عصب کشی)، روکشها، پروتز دندان، بریج، ریشه نهفته، کشیدن دندان عقل نهفته، کیست و تومور، رزکسیون و رتروگرید، پست ریختگی، جراحی لثه، ایمپلنت و ترمیم بیش از چهار دندان

گواهی از دندان پزشک مربوطه ، رادیوگرافی یا  OPG قبل یا بعد از درمان (با استثنای افراد پر ریسک نظیر: کودکان، افراد مسن، زنان باردار و ..... )

(توجه: عکس های OPG باید دارای نام و نام خانوادگی بیمار و همچنین تاریخ باشد)

20

دست دندان مصنوعی و ارتودنسی

OPG قبل از گذاشتن دندان یا فتوگرافی قبل و بعد از گذاشتن دست دندان