شیوه نامه ارسال مدارک درمانی و تعهدات دارویی قرارداد بیمه تکمیلی
ردیف
|
نوع تعهدات
|
مدارک مورد نیاز
|
1
|
انواع آزمایشات، پاتولوژی، رادیولوژی، سونوگرافی، ام آر آی، سیتی اسکن، اکو و ...
|
دستور پزشک معالج با مهر مربوطه + اصل قبض
+ کپــی گـزارش مربوطه
(توجه: سونوگرافی درمطب فقط اگر توسط پزشک فلوشیپ و یا فوق
تخصص زنان و زایمان و ناباروی و پریناتولوژی انجام شود پرداخت
میشود)
|
2
|
هزینه گچ گیری، آتل گذاری
|
گواهی پزشک معالج با ذکر نام ناحیه و نوع گچ گیری
(کوتاه یا بلند) + صورت اقلام مصرفی+ عکس (گرافی ناحیه)
|
3
|
انواع بخیه
|
گواهی پزشک معالج با ذکر نام ناحیه و طول بریدگی یا تعداد بخیه زده شده
|
4
|
خارج کردن توده،کیست، میخچه و موارد مشابه
|
گواهی پزشک معالج + ذکر ناحیه + اندازه و تعداد توده یا کیست + گزارش پاتولوژی مربوطه در موارد مشکوک به بدخیمی
|
5
|
لیزر درمانی:
صرفاً شامل موارد درمانـی از جمله خونریزی شبکیه چشم، برخی از بیماریهای پوستی نظیر ویتیلیگو، هموروئید، دیسک گردن و کمر
|
ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری، نوع لیزر و تعداد جلسات
(توجه: موارد زیبایی نظیر درمان جای جوش، لک و غیره در تعهد نمیباشد)
|
6
|
لوازم کمک ارتوپدی شامل:
جوراب واریس، زانوبند، کمربند طبی، کفش طبی، کفی طبی، عصا، واکر و سایر موارد مورد تأیید بر اساس قرارداد
|
ارائه گواهی مهر شده پزشک متخصص مربوطه + فاکتور رسمی
ممهور به مهر شرکت تجهیزات پزشکی یا داروخانه
(توجه: کفی و کفش طبی صرفاً برای بیماران دارای صافی کف پا،
واریس، والگوسریا، کوتاهی پا، ضایعات ناشی از تصادفات یا جراحی و
سایر بیماریهای مربوطه پرداخت میگردد. ارائه گرافی یا اسکن کف پا
الزامیست)
|
7
|
ویزیت
|
گواهی مهر شده پزشک معالج
|
8
|
دارو
تعهدات دارویی به شرح ذیل صفحه میباشد
|
دستور پزشک مهر شده که تاریخ و نام بیمار درج شده باشد + نرخ گذاری توسط داروخانه ممهور به مهر داروخانه(در صورت ناخوانا بودن نسخه، پرینت کامپیوتری مهر شده توسط داروخانه ارائه گردد)
|
9
|
عینک و لنز
|
دستور پزشک متخصص چشم یا پرینت اپتومتر(پرینت کامپیوتری چشم) به همراه ارائه فاکتور رسمی عینک سازی
|
10
|
سمعک
|
دستور پزشک متخصص گوش و حلق و بینی + گزارش تمپانومتری + ادیومتری + فاکتور معتبر از مرکز تهیه سمعک + ارائه کارت گارانتی دستگاه
(توجه: گزارش شنوایی سنجی الزامی است)
|
11
|
فیزیوتراپی
|
دستورپزشک متخصص مربوطه + گواهی فیزیوتراپی مبنی بر اعلام تعداد جلسات و درج تاریخهای مراجعه در کارت مخصوص فیزیوتراپی
|
12
|
کاردرمانی و گفتار درمانی
|
دستــور پـزشک متخصص مربوطه مبنی بر اعلام تعداد جلسات درماه و نوع بیماری + فاکتور
(توجه: حداکثر پانزده جلسه در ماه قابل پرداخت است)
|
13
|
شیمی درمانی به طور سرپایی
|
ارائه گواهی پزشک معالج با ذکر تعداد جلسات و هزینه + ارائه پاتولوژی مربوطه + داروهای مصرفی شامل دستور پزشک معالج و فاکتور داروخانه
|
14
|
هزینه آمبولانس
|
کپی صورتحساب یا خلاصه پرونده بیمارستانی مقصد که در آن بیمار بستری شده + هزینه آمبولانس
|
15
|
لیزیک و سایر اعمال مربوط به رفع عیوب انکساری چشم
|
برگه اتو یا اپتومتری کامپیوتری قبل از عمل + کلیه مدارک مستدل نظیر صورتحساب و ضمایم دیگرپرونده درمانی
|
16
|
بستری در مراکز بیمارستانی غیر طرف قرارداد
|
اصل صورتحساب، کپی خلاصه پرونده، شرح عمل جراحی، برگه بیهوشی، گواهی پزشک، مشاوره ها، ریز داروها و لوازم، سونو ها، گرافی ها و ....
|
17
|
انواع نوار (مغز، مثانه، عصب، عضله)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، انواع تست های تنفسی
|
دستور پزشک مهرشده + کپی گزارش مربوطه + اصل فاکتور
|
18
|
ویلچر
|
گواهی پزشک متخصص مربوطه + مدارک درمانی لزوم استفاده از ویلچر + فاکتور معتبر از داروخانه و یا تجهیزات پزشکی
|
19
|
کلیه خدمات دندان پزشکی از جمله: درمان ریشه (عصب کشی)، روکشها، پروتز دندان، بریج، ریشه نهفته، کشیدن دندان عقل نهفته، کیست و تومور، رزکسیون و رتروگرید، پست ریختگی، جراحی لثه، ایمپلنت و ترمیم بیش از چهار دندان
|
گواهی از دندان پزشک مربوطه ، رادیوگرافی یا OPG قبل یا بعد از درمان (با استثنای افراد پر ریسک نظیر: کودکان، افراد مسن، زنان باردار و ..... )
(توجه: عکس های OPG باید دارای نام و نام خانوادگی بیمار و همچنین تاریخ باشد)
|
20
|
دست دندان مصنوعی و ارتودنسی
|
OPG قبل از گذاشتن دندان یا فتوگرافی قبل و بعد از گذاشتن دست دندان
|
* پرونده های بستری که احیاناً ممکن است جنبه زیبایی و غیر درمانی داشته باشد بایستی بیمار قبل از عمل توسط پزشک معتمد بیمه گر مورد معاینه قرار گرفته و تأییدیه بگیرند. نظیر انواع چاقی، افتادگی پلک، ترمیم فتق شکمی، برداشتن اسکارها، لیزیک چشم و.... که برحسب مورد جراحی، مدارک لازم دریافت می شود.
* در خصوص جراحی بینی صرفاً هزینه هایی نظیر: پولیپ، توربینوپلاستی، سپتوپلاستی، توریبنکتومی و غیره که جنبه درمانی داشته باشد قابل پرداخت بوده و ارائه گزارش سی تی اسکن قبل از عمل یا معاینه حضوری بیمار قبل از عمل جهت تأیید پزشک معتمد بیمه گر الزامی می باشد.
(تعهدات دارویی)
با توجه به قرارداد پرداخت هزینه های دارو بصورت ذیل می باشد:
الف : کلیه داروها که تحت پوشش بیمه های پایه اعم از داروهای ایرانی و خارجی (که مشابه ایرانی ندارند) با کسر فرانشیز 10 درصد پرداخت میگردد.
ب : داروهایی که تحت پوشش بیمه های پایه نبوده و یا داروی خارجی که مشابه ایرانی دارند با کسر فرانشیز 20 درصد قابل پرداخت می باشد.
ج : داروی بیماران خاص و صعب العلاج درصورت تهیه از داروخانه های سراسر کشور بدون کسر فرانشیز پرداخت میگردد.
توضیحات:
1- در صورت استفاده از داروخانه های طرف قرارداد، بیمه شدگان فقط فرانشیز و حق فنی را پرداخت می نمایند.
2- هزینه های سرنگ، آنژیوکت، آب مقطر، ست سرم، اسکالپ و لوازم مصرفی مانند پد الکلی، پنبه، باند و لوازم مشابه که با توجه به نسخه پزشک (تجویز آمپول، سرم، پانسمان و غیره) مورد نیاز است، تایید و پرداخت میگردد.
3- هزینه لوازم و تجهیزات پزشکی، انواع ارُتز و پروتز از جمله اعضای مصنوعی، واکر، عصا، ویلچر ، جوراب های طبی، ساپورت های طبی، دستگاه و نوار و سوزن تست قند خون، کفش و کفی طبی و ... که در قرارداد مطرح شده است با ارائه دستور پزشک و فاکتور از مراکز معتبر قابل رسیدگی و پرداخت می باشد.
4- داروها می بایست از سطح داروخانه های کشور تهیه گردد و ارائه گواهی داروخانه های سایر کشورها قابل رسیدگی نمی باشد.
5- داروهای تخصصی (ایرانی و خارجی) می بایست توسط پزشک متخصص مربوطه تجویز گردد.
6- داروهای عطاری و عرقیجات پوشش ندارند ولی داروهایی که منشاء گیاهی دارند و دارای مجوز از معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت هستند مانند شربت آویشن و یا قطره بیلی ناستر و ... در تعهد می باشند.
7- داروهای تقویتی و مکمل تحت پوشش نمی باشد.
8- داروهای لاغری و آرایشی و بهداشتی از جمله شامپو، صابون و کرم های آرایشی و قرص های رژیمی تحت پوشش نمی باشد.
9- بیمه شدگانی که دارای بیمه پایه بوده، در صورت استفاده از دفترچه بیمه پایه و پرداخت قسمتی از هزینه توسط بیمه گر اول، مابقی هزینه بر عهده شرکت بیمه گر می باشد.
10- بیمه شدگانی که تحت پوشش بیمه گر مکمل دیگری می باشند و در صورت ارائه مدارک در خصوص میزان پرداختی و برابر اصل نمودن مدارک، مابقی هزینه قابل بررسی و پرداخت خواهد بود.
آدرس سایت و دسترسی به ریز پرداخت های درمانی و لیست آدرس مراکز طرف قرارداد :
www.bimehasia.com
- مسیر دسترسی: مراجعه به سایت بیمه آسیا
2. سپس به قسمت استعلام خسارت بیمه درمان رفته و در این قسمت کادری باز می شود که با ورود کد ملی و تاریخ می توانید به اطلاعات ریز پرداختی خود دسترسی داشته باشید.
3. جهت دریافت آدرس و مراکز درمانی، گزینه مراکز درمانی را در همان صفحه انتخاب کرده و صفحه ای باز می شود که می توانید با توجه به نوع نیاز درمانی مرکز مورد نظر را جستجو نمایید.
4)جهت پاسخگوئی به ابهامات و یا مواردی که نیاز به راهنمائی می باشد با شماره ذیل تماس حاصل فرمایید.
09173649061 و 44423192- 076