اداره خدمات درمانی

اداره خدمات درمانی شرکت شامل این امور می‏باشد:

  1. امور نامنویسی و صدور دفترچه. 

  2. امور درآمد (دریافت حق بیمه ها).

  3. امور قرارداد ها. 

  4. امور صدور معرفی نامه. 

  5. امور رسیدگی و محاسبه اسناد درمانی. 

  6. امور کمکهای کوتاه مدت. 

و اهم وظایف این اداره شامل موارد زیر می باشد:

- ثبت نام، تشکیل پرونده و صدور، تمدید و تعویض دفترچه های بیمه خدمات درمانی ویژه کارکنان سازمان منطقه آزد کیش و شرکتها و مؤسسات تابعه.

- دریافت حق بیمه 7% و 6/0 %  و سرانه بیمه مکمل بصورت ماهانه از پرسنل سازمان و شرکتهای تابعه.

- انعقاد قرارداد با بیمارستانها و سایر مراکز درمانی در تهران و سایر شهرها بر اساس نیاز بیمه شدگان همچنین بررسی تعرفه های سالانه مراکز طرف قرارداد و تمدید سالانه قراردادها.

- صدور معرفی‏نامه برای استفاده از خدمات بستری، عینک و دندانپزشکی به مراکز طرف قرارداد تا سقف مصوب.

- بررسی و محاسبه اسناد بستری و سرپایی مراکز طرف قرارداد و پرداخت صورتحسابها بر اساس نرخ قراردادهای منعقده همچنین بررسی و محاسبه اسناد متفرقه بیمه شدگان و پرداخت هزینه های درمانی به آنان و اعلام کتبی کسورات واضافات و مبالغ واریزی جهت ایجاد هماهنگی در امر پرداخت به مراکز طرف قرارداد.

- انجام امور کمکهای کوتاه مدت بر اساس قرارداد مربوطه و ارسال اسناد و مدارک مرتبط به سازمان تامین اجتماعی جهت درج در سوابق. کمکهای موضوع این موافقت نامه از محل حق بیمه مذکور که باید توسط شرکت به واجدین شرایط پرداخت گردد به شرح زیر می‌باشد:

الف ) پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری اعم از سرپایی و بستری بیمه‌شدگان موضوع مواد 59 و 62 قانون تأمین اجتماعی

ب) پرداخت غرامت دستمزد ایام بارداری موضوع ماده 67 قانون تأمین اجتماعی.

ج ) پرداخت کمک هزینه ازدواج بیمه‌شدگان موضوع ماده 85 قانون تأمین اجتماعی.

د ) پرداخت هزینه پروتز و اورتز بیمه‌شدگان و خانواده آنها.

ه ) پرداخت هزینه کفن و دفن به بازماندگان بیمه‌شده متوفی براساس ماده 84 قانون تأمین اجتماعی.

علاوه بر وظایف فوق، بیمه بومیان کیش(و هندورابی) و نیز بیمه مکمل درمان پرسنل سپاه و عملیات فرودگاه، همچنین مشاوره های پزشکی، هماهنگی با مراکز طرف قرارداد جهت پذیرش بیماران، تشکیل کمیسیون‏های پزشکی، رسیدگی به شکایات بیمه ای و پزشکی بیمه شدگان و .... بخشی دیگر از وظایف این شرکت را تشکیل می‏دهد.

امور نام نویسی (صدور دفترچه بیمه درمان)

بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل با معرفی‌نامه کارفرما و تعهد پرداخت حق بیمه و سرانه مربوط تحت پوشش قرار می‌گیرد.

افراد خانواده بیمه شده عبارتند از :

  • همسر بیمه شده مرد.
  • فرزندان ذکور بیمه شده در صورتی که کمتر از 22 سال تمام داشته باشند و در صورت ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا سن 25 سالگی(دانشجویان پزشکی تا 26 سالگی) و در مورد فرزندان اناث تا زمانی که ازدواج ننموده و یا اشتغال به کار نداشته و یا طبق نظریه کمیسیونهای پزشکی از کار افتاده و یا مطلقه باشند. (فرزندان بیمه شده زن در صورتی که همسر وی تحت پوشش نظام حمایتی بیمه‌ای خاص نباشند)
  • پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط به اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا از کار افتاده باشند و امرار معاش فقط توسط فرزند انجام پذیرد. (حسب اعلام بازرس سازمان تأمین اجتماعی)

مدارک لازم جهت صدور دفترچه بیمه درمانی :

  • معرفی نامه از کارفرما(گواهی اشتغال به کار از سازمان، شرکت ها و موسسات تابعه)
  • تکمیل فرم نام نویسی
  • دو قطعه عکس 4 × 3 جهت بیمه شدگان اصلی و تبعی (بیش از 2 سال)
  • رونوشت صفحات اول و دوم شناسنامه (همراه با ارائه شناسنامه عکس‌دار فرزندان اناث بالای 18 سال)
  • گواهی تحصیلی (فرزندان ذکور بالای 22 سال)
  • تأیید پرداخت حق بیمه و سرانه مربوط از سوی کارفرما

نوزاد از بدو تولد بیمه بوده و هزینه درمانی او پرداخت می‌شود و بیمه شده اصلی باید طی یکماه از تاریخ تولد با ارائه مدارک لازم نسبت به دریافت دفترچه بیمه درمانی برای نوزاد اقدام نماید.

مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه

  • بستری : دستور پزشک ، ارائه دفترچه بیمه
  • عینک : دستور پزشک همراه با پرینت دستگاه معاینه چشم(اتورفراکتومتر) ، ارائه دفترچه بیمه
  • دندانپزشکی : ارائه دفترچه بیمه